Коротко про FAST и BLUE протоколы | ГК ТРИММ
Коротко про FAST и BLUE протоколы
20 Июля 2022

Ургентная сонография при травме. FAST протокол

При политравме необходимо в кратчайшие сроки уточнить характер и локализацию повреждений. Чем раньше установлен диагноз, тем больше шансов на благоприятный исход. (1)

Ургентная сонография широко применяется при обследовании пациентов, находящихся в критическом состоянии. Основной целью ургентной сонографии является улучшение ведения пациента путем быстрого установления диагноза. Данный метод, состоящий из нескольких целенаправленных исследований, выполняется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, ургентная сонография при травме выполняется в виде FAST протокола. (2)

FAST (Focused assessment with sonography for trauma) — это алгоритм ультразвукового обследования пациента с тяжелой травмой, направленный на выявление свободной жидкости в брюшной, плевральной и перикардиальной полостях, а также пневмоторакса.

Выполнение FAST протокола позволяет найти ответы на следующие вопросы:

  • Наличие свободной жидкости в брюшной/плевральных полостях и перикарде.

  • Если есть, то где и в каком объеме?

  • Свободная жидкость в клинически релевантном объеме, при ультразвуковом исследовании проявляется, как абсолютно анэхогенный (черного цвета) ареал.

  • Наличие пневмоторакса.

  • Определение объёма (точка лёгкого).

В настоящее время FAST протокол включен в программу поддержания жизнеобеспечения при травме ATLS (Advanced Trauma Life Support), как обязательное начальное диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой и может выполняться любым специалистом, прошедшим обучение этому методу.(3)

Данный протокол имеет ряд преимуществ:

  • Быстрота выполнения: исследование занимает 3-4 минуты.

  • Неинвазивность.

  • Не требует транспортировки пациента.

  • Возможность выполнения во время реанимационных мероприятий.

При FAST протоколе исследуются 8 стандартных точек:

  • В правом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости.

  • В левом верхнем квадранте ведется поиск жидкости в спленоренальном кармане и левой плевральной полости.

  • В надлобковой области ведется поиск жидкости в тазу.

  • В субкостальной области ведется поиск жидкости в перикарде.

  • В верхней части грудной клетки ведется поиск пневмоторакса. (4)

Исследуемые точки при FAST протоколе

Исследуемые точки при FAST протоколе

Выполнение FAST протокола

Исследование правого верхнего квадранта


Направлено на поиск жидкости в гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и жидкости, окружающей печень, а также поиска жидкости в правой плевральной полости.

Исследование левого верхнего квадранта

Направлено на поиск жидкости в спленоренальном кармане и левом поддиафрагмальном пространстве, а также поиска жидкости в левой плевральной полости.

Исследование в субксифоидальной позиции

Выполняется с целью поиска жидкости в полости перикарда. Тампонада перикарда является одной из потенциально-обратимых причин остановки кровообращения и всегда приводит к грубым гемодинамическим нарушениям.

Исследование надлобковой области

Направлено на выявление жидкости вокруг мочевого пузыря, в Дугласовом кармане и в маточно-пузырном углублении у женщин.

Исследование плевральной полости

Проводится в области передней грудной стенки с целью поиска пневмоторакса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При работе по алгоритму ATLS пострадавшие сортируются с применением специальных браслетов в соответствии с результатами исследования. Итогом FAST является один из 3 вариантов заключения:

121.jpg

FAST(+) – Красная наклейка. Выявлена свободная жидкость в значимом количестве/пневмоторакс.

FAST(-) – Зеленая наклейка. Свободная жидкость/пневмоторакс не выявлены.

FAST(±) – Желтая наклейка. Результат сомнителен. 

Этот наглядный, быстрый и четкий метод интерпретации FAST помогает персоналу в быстрой сортировке пострадавших: для какого пациента необходима срочная лапаротомия, а для какого пациента необходимо немедленное последующее исследование.

Используя портативное ультразвуковое оборудование FAST можно выполнять на догоспитальном этапе: в машинах неотложной помощи, в вертолетах и самолетах.

 Уже во время транспортировки пациента можно быстро получить ответ на многие клинические вопросы в контексте травмы (наличие гемоперитонеума, гемоперикарда, гемоторакса или пневмоторакса). (5)

Ургентная сонография легких при острой респираторной недостаточности. BLUE протокол

BLUE протокол (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) - простой метод ультразвукового исследования, при помощи которого можно быстро выявить причину острой респираторной недостаточности, находясь у постели пациента. Исследование можно проводить в положении сидя, также пациент может находиться в положении полулежа, лежа на спине или на боку.

С усовершенствованием ультразвукового оборудования, а также благодаря знанию и пониманию основных сонографических признаков легочной патологии, в настоящее время стало реальным диагностировать острую патологию легких, используя ультразвуковое исследование. Чувствительность и специфичность данного метода приближается к КТ-исследованию (компьютерная томография). (6)

Цели, ценность и принципы BLUE протокола

Основная цель BLUE протокола – установление быстрого диагноза для проведения правильного лечения.

Основное преимущество метода - его простота и скорость исследования. BLUE протокол может быть выполнен в течение 3-х минут (а при некоторой патологии даже в течение нескольких секунд) и выполняется универсальным (одним) датчиком. 

Главные преимущества проведения BLUE протокола

  • Проведение исследования и интерпретация результатов у постели больного.
  • Проведение исследования в любом положении пациента.

  • Высокая структурность изображения.

  • Возможность непрерывной оценки движущихся структур.

  • Отсутствие лучевой нагрузки.

  • Возможность обследования беременных и детей.

Основные составляющие BLUE протокола

Метод основывается на двух главных принципах:

  1. Почти все дыхательные расстройства связаны с плевральной линией, что является идеальным для ультразвукового исследования.

  2. Каждая форма респираторной недостаточности имеет свой характерный ультрасонографический профиль (признак).

Каждой патологии легких соответствует определенный сонографический профиль. Каждому сонографическому профилю соответствует определенная комбинация ультразвуковых признаков.

Использование этих профилей и их сочетаний, применяя диагностический алгоритм, обеспечивает правильный диагноз в 90,5 % случаев.(7)

Зоны исследования при выполнении BLUE протокола

BLUE протокол выполняется в стандартных зонах исследования. Исследуются три зоны (передняя, латеральная и задняя) грудной клетки с обеих сторон.

Стандартные точки исследования - BLUE points

BLUE Points (BLUE точки) – точки исследования легких при выполнении BLUE протокола. BLUE Points по аналогии можно сравнить со стандартными точками для наложения электродов при ЭКГ исследовании или со стандартными точками исследования при FAST протоколе.

BLUE Points

Передняя зона ограничена “BLUE ладонями”: двумя ладонями, приставленных вместе (одна к другой), не включая больших пальцев. Термин “BLUE ладони” относится к ладоням пациента (для детей – это 2 ладони ребенка). BLUE ладони являются большим подспорьем для быстрого определения точек исследования

Определение верхней и нижней “BLUE точек” передней зоны: Эти точки находятся в “BLUE ладонях”. Первая ладонь помещается на грудную клетку так, чтобы мизинец был под ключицей, концы пальцев у края грудины, вторая ладонь прикладывается к первой ладони, без учета больших пальцев.
Верхняя BLUE точка находится в верхней ладони, между 3 и 4 пальцами, в месте соедининия пальцев с ладонью.
Нижняя BLUE точка находится посередине нижней ладони. Аналогичные точки исследуются слева.

Нижняя граница легких у взрослых находится у соска или на 2-3 пальца ниже линии соска. У женщин с большой грудью эту границу определить сложно, у младенцев сосок находится высоко. BLUE ладони ценны для любого возраста.

Нижняя граница нижней ладони примерно указывает на линию диафрагмы (собственно границы легкого). Если есть сомнения о локализации диафрагмы, то нужно продвигать датчик каудально (книзу), до обнаружения тканевого органа (селезенки или печени). Продолжение диафрагмальной линии до пересечения со средней подмышечной линией определяет диафрагмальную точку (обычно указывает локализацию латерального места купола).

Определение диафрагмальной точки. Датчик помещается в месте пересечения между средней подмышечной линией и диафрагмальной линией (нижняя граница нижней ладони).

Исследование задней зоны
Для исследования задней зоны пациент должен быть минимально повернут на бок (lateralization maneuver).
Датчик должен продвигаться медиальнее, насколько возможно. Кровать препятствует исследованию у пациентов в положении лежа. Поэтому, чем короче датчик, тем проще выполнить исследование. Короткий микроконвексный датчик идеален.

Для исследования задней зоны применяется PLAPS точка (PLAPS - posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome), которая предназначена для выявления большинства плевральных или альвеолярных патологий, даже мелких.

PLAPS точка (PLAPS point) (PLAPS: posterolateral alveolar and/or pleural syndrome). Для исследования в этой точке пациента необходимо минимально повернуть на бок. Датчик помещается на пересечении поперечной линии (пунктирная линия), которая является продолжением нижней BLUE точки (lower BLUE point) и продольной задней подмышечной линии (стрелка) или как можно дальше (как показано на рисунке). PLAPS точка находится немного выше диафрагмы (в зоне легкого), точка диафрагмы обозначена крестиком.

Исследование в этой точке позволяет немедленно выявить минимальный или большой плевральный выпот и 90% случаев альвеолярной консолидации при острой респираторной недостаточности.
Если ничего не выявлено в PLAPS точке (отрицательный результат), то PLAPS точка расширяется (датчик смещается на одно межреберье ниже, и если вновь получен отрицательный результат, то еще на одно межреберье ниже (до диафрагмы, которая с помощью этого метода будет легко определена).

 
Несмотря на то, что 90% консолидаций можно выявить в PLAPS точке, при отрицательном результате исследование расширяется и тщательно исследуются все задние зоны, включая и верхушку. При этом пациент должен быть повернут на бок или на живот, или в положении сидя (если позволяет клиническая ситуация). При таком тщательном исследовании диагностическая точность сонографии приравнивается к КТ.

Анатомический маркер верхней точки задней зоны находится непосредственно у внутреннего края половины лопатки. Нижний конец лопатки является анатомическим маркером нижней точки задней зоны. Горизонтальная линия, проведенная на 1-2 пальца выше места соединения нижних ребер с позвоночником, обычно указывает на локализацию диафрагмы.

Ургентная сонография предназначена в основном для тех случаев, когда применение КТ или МРТ невозможно, невыгодно или связано с повышенным риском осложнений (например, транспортировки, даже в условиях стационара). Предложенная технология имеет особое значение в медицине катастроф, экстремальной медицине, медицине чрезвычайных ситуаций и пр. Ургентная сонография безальтернативна для модернизации медицинской помощи, оказываемой аэромобильными медицинскими группами. Велика роль ургентной сонографии не только на этапе сортировки и первичной диагностики при политравме, но и при мониторинге выявленных изменений во время транспортировки пострадавших и оказания медицинской помощи на остальных этапах, в том числе в условиях специализированных центров травмы.

Для работы по POCUS методике, во время транспортировки больных, на местах аварий и т.п. необходимо соответствующее оборудование – портативный аппарат УЗИ в форме ноутбука или планшета с датчиком. Аппараты, предназначенные для переноса и обследования в полевых условиях, обычно делают малогабаритными, лёгкими и с большой ёмкостью аккумулятора, чтобы работать долгое время без подзарядки. Физическая устойчивость сканера к повреждениям и перепадам температур, возможность крепления и установки в любом месте, удобном для врача, также берутся во внимание.

Портативный УЗИ аппарат SmartScan 15 учитывает потребности специалистов в быстрой диагностике тяжёлых повреждений. Он наделён уникальным функционалом и обеспечивает удобство врача: интуитивно понятный пользовательский интерфейс с настройкой под требования специалиста; совместимость с облачными технологиями, позволяющая создавать виртуальные архивы изображений и реализовывать дистанционные консультации для получения диагностической информации (телемедицина); предустановленные протоколы FAST и BLUE. (8)

Подробнее узнать о портативном ультразвуковом аппарате SmartScan 15 можно здесь