НВЛ в мировой практике инфекционных стационаров для респираторной поддержки у больных с не осложненным течением инфекции COVID-19. | ГК ТРИММ
12 Января 2021

НВЛ в мировой практике инфекционных стационаров для респираторной поддержки у больных с не осложненным течением инфекции COVID-19. Реабилитация после поражения легких на амбулаторном этапе по итогам 2020года.

Вторая волна заболевания началась в мире с октября 2020 года.

Правила сортировки, диагностики и средства защиты никак не изменились. Зато схема терапии минимизировалась и очень упростилась. Основные изменения основаны на исследованиях RECOVERY и SOLIDARITY: 

1.jpg

Новое в этиопатогенезе.

Наибольшее содержание SARS-CoV-2 в организме приходится, как правило, на период возникновения симптомов, что определяется методом ПЦР с вирусной РНК из образцов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. После появления симптомов вирусная нагрузка обычно снижается в течение следующих 3–4 дней [15]. У большинства пациентов образцы из нижних дыхательных путей оставались ПЦР-положительными в отношении SARS-CoV-2 до 39 дней после того, как образцы из верхних дыхательных путей становились ПЦР-отрицательными [16].

У пациентов с тяжелым течением заболевания нагрузка вирусной РНК значительно выше и снижается медленнее, чем у пациентов с легким течением [17,18]. Иммунный ответ (противовирусные антитела) обычно возникает как в выделениях дыхательных путей, так и в крови примерно через 7 дней после появления симптомов, а к 12-му дню после их появления обнаруживается у 90 % пациентов [17]. Наличие антител подавляет инфекционность обнаруживаемого вируса. Наличие вирусной РНК, обнаруженной методом ПЦР (так называемое вирусовыделение), не обязательно указывает на инфекционность, особенно при наличии противовирусных антител. Истинная инфекционность может быть оценена с помощью культивирования вируса в клетках in vitro или выведена из клинических или эпидемиологических данных [19].

‘’Содержание вирусной РНК, полученной из глотки, вышло на пик в течение первой недели симптомов, достигнув 7×10⁸ копий в мазке из горла на 4-й день, и сохранялось на протяжении всего периода проявления симптомов и после него. При культивировании инфекционный вирус был обнаружен в образцах из горла и легких, но отсутствовал в образцах стула (несмотря на высокую концентрацию вирусной РНК в фекалиях); патогенный вирус ни разу не обнаруживался в крови или моче. Сывороточные антитела были обнаружены через 7 дней у половины пациентов, а к 14 дню — у всех. Все пациенты переносили заболевание в легкой форме. Авторы этого исследования предсказали незначительный остаточный риск инфекционности спустя 10 дней после появления симптомов, когда у пациента было менее 100 000 копий вирусной РНК на 1 мл мокроты [19].

 

Меры и средства, которые показали положительный эффект у пациентов с КОВИД-19:

2.jpg

EVMS – COVID-19 Management Protocol 2020-12-17.

 

По данным экспертов, в общей сложности в респираторной поддержке нуждается около 5–7% больных COVID-19.

 3.jpg

Нужно отметить!

У пациентов с коронавирусной инфекцией нередко наблюдается не классический ОРДС, а физиологические изменения параметров ,которые могут отличаться от нормальных, поэтому режимы, интенсивность и параметры респираторной терапии следует регулярно пересматривать.

«Необходимо принимать меры для снижения риска осложнений от самой респираторной терапии. Мы не должны, когда видим пациента с респираторной недостаточностью, стремиться к хорошим цифрам на мониторах, хорошим цифрам комплаенса легких и т.д. Они не всегда вписываются в нашу концепцию понимания лечения пациентов с ОРДС, многие реаниматологи это отмечают. Иногда нужно отходить от норм и учебных знаний, накопленных со временем»,- говорит реаниматолог Николишин. Это подтверждает

Профессор С.В. Царенко, член Правления ФАР, руководитель службы анестезиологии-реаниматологии ГКБ №52 ДЗМ делится опытом своей клиники по лечению пациентов с COVID-19 и выделяет следующие типы.

1.“Пациенты типа L” - low lung elastance=high compliance:

Это пациенты, у которых цифровое значение жесткости легких низкое (жесткость легких небольшая) и высокий комплайнс (растяжимость). Они более благоприятны, могут обойтись без инвазивной ИВЛ.

2.“Пациенты типа Н” - high lung elastance= low compliance:

Это более тяжелые пациенты, у них на КТ обширные зоны консолидаций, цифровое значение жесткости легких высокое и низкий комплайнс (растяжимость). Аппараты ИВЛ данным пациентам требуются с более широкими возможностями.

3.Имеются также промежуточные пациенты, например, если состояние пациента продолжает ухудшаться, то из класса L он может перейти в класс H. При выздоровлении, наоборот.

Цитируем профессора С.В.Царенко: "При этом опасен не сам по себе факт инвазивной ИВЛ, а ее длительность, которая во многом и определяет исход болезни".

А чем обусловлена длительность ИВЛ? Мы же специально и злонамеренно не удлиняем время проведения ИВЛ. Длительность проведения ИВЛ определяется, прежде всего ТЯЖЕСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТЯЖЕСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Никогда длительность ИВЛ, которую проводят грамотно, сама по себе не определяла исход болезни! Никто не вентилирует пациентов из любви к искусству или любопытства, чтобы подольше. Такие необдуманные заключения приводят к раннему и необоснованному прекращению ИВЛ - она же вредная - надо быстрее прекращать, с последующим судорожным возобновлением этой самой зловредной ИВЛ. Вот такие эпизоды действительно чрезвычайно вредны для здоровья пациента.

Исходные представления о необходимости ранней интубации и своевременного перевода на ИВЛ, подверглись серьезной коррекции по ходу эпидемии. Указанные представления были основаны на предшествующем опыте лечения тяжелых внебольничных пневмоний, в том числе и вирусных.

Появления значительной прослойки переболевших медиков создает более безопасные условия использования high flow oxygenation и неинвазивной ИВЛ.

 

Неинвазивная вентиляция (CPAP / NIV)

Неинвазивная вентиляция, это процедура, генерирующая аэрозоль, заключается в том, что кислород подается в качестве поддержки дыхания с использованием лицевой маски или носовой маски под положительным давлением, и является признанным научно обоснованным вмешательством, используемым для лечения гиперкапнической дыхательной недостаточности. Величина давления обычно меняется в зависимости от вдоха или выдоха. Хотя неинвазивная вентиляция может временно улучшить оксигенацию и уменьшить работу дыхания у пациентов с вирусными инфекциями, осложненными пневмонией, этот метод не обязательно изменяет естественное течение болезни, и поэтому неинвазивная вентиляция не играет никакой роли в лечении тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Если для этой цели используется неинвазивная вентиляция, необходимо иметь четкий план на случай неудачи лечения и усиления помощи.

Неинвазивная вентиляция считается эффективной стратегией для конкретной когорты пациентов на ранней стадии COVID-19, в частности, при наличии COVID-19 с гиперкапнической дыхательной недостаточностью, с сопутствующими респираторными заболеваниями, например ХОБЛ. [1]

 

Ниже приводим данные научного исследования по применению НВЛ при COVID-19

Исследования по эффективности неинвазивной вентиляции легких при COVID-19 Studies on the effectiveness of non-invasive ventilation in COVID-19

4.jpg

Примечание: НВЛ – неинвазивная вентиляция легких; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии; HDU (high dependency unit) – отделение респираторной поддержки; СРАР(continuous positive airway pressure) – постоянное положительное давление в дыхательных путях; IPAP (inspiratory positive airway pressure) – инспираторное положительное давление

в дыхательных путях; PS (pressure support) – поддержка давлением; PEEP (positive end-expiratory pressure) – конечное экспираторное положительное давление в дыхательных путях; ИТ – интубация трахеи; NA – данные не представлены.

В Италии (собственные данные), где в этой когортной группе использовалась неинвазивная вентиляция, они рекомендуют выполнить одну попытку продолжительностью до 1 часа. Если существенного улучшения не происходит, медицинская бригада должна быть предупреждена, потому что пациента следует рассматривать для ранней эндотрахеальной интубации и инвазивной вентиляции в контролируемой среде с принятием адекватных мер профилактики и контроля инфекций. [12]

Для безопасного проведения неинвазивной вентиляции и сведения к минимуму риска следует использовать контур с системой двойного канала с отдельным выходным портом или систему фильтрации с двумя портами и вирусным фильтром, который помещается между маской и респираторным портом.

Рекомендации в отношении предпочтений неинвазивной вентиляции:

Первый вариант: CPAP без увлажнения и с ПДКВ в капюшоне / шлеме от 10–12 см вод. Ст. До 15–20 см вод. Ст. В зависимости от потребностей пациента, переносимости и любых побочных эффектов.

Второй вариант: CPAP с маской

Третий вариант: НИВ с лицевой маской (полная полнолицевая маска / ороназальная лицевая маска с фильтром между респираторным портом маски)

Неинвазивная вентиляция может эффективно использоваться для преодоления экстубации и может использоваться для поддержки экстубации в отделении интенсивной терапии.

Нехватка на текущий момент аппаратов ИВЛ заставила обратить внимание специалистов на большой парк аппаратов, успешно применяемых для вспомогательной НИВЛ в домашних условиях (СРАР и ВРАР). Опыт последних месяцев в странах, затронутых пандемией показал, что в условиях нехватки аппаратуры они могут оказать посильную помощь на определенных этапах заболевания.

- Появляется дополнительная возможность облегчить состояние пациента на начальном этапе развития дыхательной недостаточности.

Выводы:

НВЛ является признанным методом для лечения гиперкапнии при дыхательной недостаточности.

Неинвазивная вентиляция может временно улучшить оксигенацию и уменьшить работу дыхания у пациентов с вирусными инфекциями, осложненными пневмонией;

- в ряде случаев есть шанс отсрочить интубацию или при благоприятном течении заболевания обойтись без нее;

- возможность освободить аппараты ИВЛ для лечения осложнений ковида,

- обеспечить «отлучение» от ИВЛ после завершения интенсивной терапии.

 

Тактика респираторной терапии ковида.

При любом способе респираторной поддержки не должно быть борьбы пациента с респиратором, ведущего к дополнительным повреждениям лёгких. Абсолютно оправдано использование принципов протективной вентиляции. Появившиеся в Интернете малограмотные утверждения о необходимости смены этой парадигмы на повреждающие режимы не имеют никаких серьезных теоретических и практических оснований. При проведении high flow oxygenation допустимо использование максимальных потоков и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 90%.

При проведении НИВЛ допустимые концентрации кислорода во вдыхаемой смеси составляют до 80%. Допустима частота подаваемых респиратором неинвазивных вдохов до 25 в 1 мин. Почти всегда оптимальные показатели давления в дыхательных путях составляют не более 10 см вод ст на вдохе и не менее 5 см вод ст на выдохе, с оптимизированной под конкретного пациента длительностью вдоха и крутизной подъема фронта волны давления на вдохе (большинству больных нужен крутой фронт подъема волны давления и физиологическая длительность вдоха – 0,6 – 0,8 с). Признаком асинхронии работы аппарата НИВЛ и дыхания больного является наличие дополнительных искажений на кривой потока, вносимых собственными вставочными вдохами пациента.

Значительное снижение оксигенации, определяемое по инструментальным признакам (пульсоксиметрия), несмотря на менее инвазивные способы респираторной поддержки, является показанием к переводу на ИВЛ. Длительно существующая гипоксия – прямой путь к мероприятиям сердечно-легочной реанимации.

Ряд способов респираторной терапии увеличивают риск заболевания персонала (high flow oxygenation, неинвазивная ИВЛ) это нужно учитывать..

Кислородная терапия

На легкой и средней стадиях заболевания могут быть полезными обычные меры кислородной поддержки (кислородная маска для лица).

ВОЗ [3] рекомендует немедленную дополнительную кислородную терапию пациентам с респираторной недостаточностью, гипоксемией или шоком с целевым SpO2> 94%. У пациентов может продолжаться повышенная работа дыхания или гипоксемия, даже когда кислород доставляется через лицевую маску с резервуаром (скорость потока 10-15 л / мин, что обычно является минимальным потоком, необходимым для поддержания надувания мешка; FiO2 0,60-0,95 ). [3] Использование назальных канюль не рекомендуется, так как они могут вызвать более сильное распространение капель. [8]

Цели кислородной терапии могут различаться в зависимости от состояния пациента. [6]

Для пациентов с тяжелой респираторной недостаточностью, гипоксемией или шоком. Целевое значение SpO2> 94%. [3]

После стабилизации состояния пациента целевыми являются SpO2> 90% [3] у небеременных взрослых и 92-95% [10] у взрослых беременных.

У взрослых с COVID-19 и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью целевое значение SpO2 не должно превышать 96%. [11]

 

Кислород высоким потоком через носовые катетеры (HFNO).

Существуют различные мнения относительно использования HFNO в качестве процедуры генерирования аэрозолей, но на основе итальянского опыта было обнаружено, что HFNO полезен на ранней стадии, с выбранной группой пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью без гиперкапнии и может предотвратить интубацию у некоторых пациентов. [1] Учитывая, что HFNO представляет собой процедуру, генерирующую аэрозоль, помещения с отрицательным давлением предпочтительнее для пациентов, получающих терапию HFNO, и весь персонал, входящий в комнату, должен носить оптимальное СИЗ, включая одноразовый, гидрофобизирующий хирургический халат, перчатки, средства защиты глаз и респираторную маску FFP3 для обеспечения низкого риска передачи воздушно-капельным путем. Скорость потока до 60% и 100% кислорода возможны с HFNO. [12] [1]

Раннее выявление и направление пациентов с ухудшением дыхательной функции (гиперкапния, ацидемия, респираторная усталость), гемодинамической нестабильностью или пациентами с измененным психическим статусом важны для обеспечения своевременного и безопасного усиления респираторной поддержки с учетом возможности ранней инвазивной искусственной вентиляции легких, если это необходимо. [13] [1]

Рекомендации по применению: Хотя HFNO действительно несет небольшой риск образования аэрозолей, он считается рекомендуемым лечением гипоксии, связанной с COVID-19, при условии, что персонал носит оптимальные воздушные СИЗ. Риск воздушно-капельной передачи к персоналу невелик при использовании оптимальных средств индивидуальной защиты и других мер инфекционного контроля. Комнаты отрицательного давления предпочтительнее для пациентов, получающих HFNO. [6]

При проведении высокопоточной оксигенации допустимо использование максимальных потоков и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси – до 90%. При проведении НИВЛ допустимые концентрации кислорода во вдыхаемой смеси составляют до 80–90%. Возможна частота подаваемых респиратором неинвазивных вдохов до 25 в 1 мин.

 

 

 

Реабилитация Когда ее нужно начинать?

Профессор Елена Гусакова, практикующий специалист по медицинской реабилитации дает следующие рекомендации:

“По однозначному мнению всех специалистов - в самом разгаре заболевания. И в первую очередь в палатах реанимации и интенсивной терапии для профилактики пролежней, тромбозов, атонии мышц даже когда пациент находится на искусственной вентиляции легких. У пациентов проводится лечебная, респираторная гимнастика, смена положения в постели. Сейчас в арсенале реабилитологов имеется большое количество разнообразного оборудования для ранней реабилитации — прикроватные тренажеры мотомеды, вертикализаторы для постепенного перевода тяжелого пациента из лежачего положения в вертикальное, аппаратная физиотерапия для стимуляции дыхательных мышц и диафрагмы для ускорения перевода с ИВЛ на собственное дыхание, откашливатели и различные массажеры.

У многих сохраняются очаговые инфильтративные изменения в легких, несмотря на отрицательные тесты и отсутствие вируса в организме. Это проявляется одышкой при небольшой физической нагрузке, ходьбе в медленном темпе. Если не проводить реабилитационные мероприятия, то существует риск развития фиброза легких, в основе которого лежит разрастание соединительной ткани в результате воспаления альвеолярной стенки. По данным факультета интенсивной терапии FICM британской профессиональной медицинской организации, занимающейся обучением врачей-реаниматологов, пациенты с тяжелой формой ковида могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится более 10 лет. Известно, что у детей коронавирусная инфекция может привести к развитию синдрома Кавасаки с развитием системного васкулита, поражением артериального русла, кожи, глаз, сердца, а также с развитием инфекционно-токсического шока. Если ребенок длительное время находился на постельном режиме и у него развились функциональные нарушения органов или систем организма, ему также показан курс реабилитационного лечения.

Классические программы пульмонологической реабилитации после тяжелых острых респираторных инфекций, в том числе и после коронавирусной пневмонии, базируются на трех китах:

• дозированная физическая нагрузка под контролем специалиста,

• аппаратная физиотерапия

• методы респираторной реабилитации, когда воздействие происходит непосредственно на слизистую оболочку дыхательной системы.

Мультидисциплинарная команда реабилитологов должна составить индивидуальный план реабилитационной программы, в которую входит комплекс процедур: лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика с применением респираторных тренажеров, массаж, психо- и диетотерапия, физиотерапия, включая ингаляции, электро- и магнитотерапию, вибротерапию, гипербарическую оксигенацию, рефлексотерапию и т.д.

В отличие от классической дыхательной гимнастики основной комплекс упражнений после ковида должен быть направлен не на работу с сопротивлением на выдохе, а на улучшение вентиляционной функции легких за счет увеличения подвижности грудной клетки, экскурсии диафрагмы, укрепления дыхательных мышц, поэтому традиционные дыхательные методики (например, надувание воздушных шариков), направленные на раздувание объема легких, не могут считаться основными.”

В сложившейся ситуации для неинвазивной вентиляции легких рекомендуем использовать аппарат iBreeze серии TECH со встроенным увлажнителем производства компании ResVent .

Он уже применяется во многих медицинских учреждениях Р.Ф.

Аппараты iBreeze зарегистрированы на территории РФ. РУ РЗН 2020/9621 от 11.02.2020 г.

Аппарат для искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением, вариант исполнения TECH (двухуровневая вентиляция ВРАР).

Устройство вспомогательного дыхания для неинвазивной вспомогательной вентиляции легких (НИВЛ) в лечебно-профилактических учреждениях или дома; для пациента весом более 30 кг.

• Режимы вентиляции: CPAP, APAP, APAPW, S, autoS, S/T, T, autoS/T, PC

• Функции: EVAPS (вентиляция с поддержкой давлением и с заданным средним объемом); AutoRamp (постепенное возрастание давления); IPR (снижение давления для комфорта вдоха/выдоха, 3 уровня); Leakage compensation (компенсация утечки); Автостарт/стоп; Пакетная передача данных.

• 4 типа оповещений, 3 со звуковым оповещением

• Поддерживаемый диапазон давлений: 4-30 см Н2О

• Циклов дыханий в минуту (BMP): 5-30

• Поток: 80-175 л/мин

• Дыхательный объем: 50-1500 мл

• Минутный объем: 0,6-60 л/мин

• Степень защиты от проникновения влаги - каплезащитное IP22

• Расчетный срок службы аппарата: 10 лет

Компания ТРИММ и ее партнеры за время эпидемии поставили в медицинские учреждения РФ большое количество медицинской техники:

рентгеновские комплексы, включая КТ, аппараты респираторной поддержки: вентиляторы ИВЛ и НВЛ, портативные аспираторы, откашливатели, инфузионные насосы, прикроватные мониторы, медицинские кровати и дыхательные тренажеры.

 

Это наш скромный вклад в лечении данной категории больных.

Кроме этого в помощь врачам, издано руководство по неинвазивной вентиляции легких ( мы его анонсировали летом).

В 2021 году по немецкой технологии, переданной компании ТРИММ, запускается производство отечественных концентраторов кислорода Staxel 3,5 с дополнительными функциями подачи сжатого воздуха и создания вакуума для аспирации.

Поздравляем Всех с наступивщим Новым годом!

Желаем только вибраций любви выражающейся в здоровье, благополучии и поступательном движении вперед !!!

Коллектив группы компании ТРИММ медицинские системы!

 

 

Литература, использованная в данной статье:

https://vrachirf.ru/concilium/83258.html?utm_source=vrch&utm_medium=ntf_new_topic_collegua&utm_campaign=msg_88567

https://vrachirf.ru/concilium/73791.html

https://vrachirf.ru/concilium/72468.html

https://vrachirf.ru/concilium/73255.html

https://vrachirf.ru/concilium/71932.html

https://vrachirf.ru/concilium/79162.html

https://vrachirf.ru/company-announce-single/74626

https://vrachirf.ru/concilium/71856.html

https://vrachirf.ru/concilium/75788.html



Запросить коммерческое предложение
Отправьте сообщение специалистам компании.
CAPTCHA
Введите слово на картинке*
Я даю свое согласие на обработку персональных данных и соглашаюсь с условиями и политикой конфиденциальности